نام و نام خانوادگی نام پدر تاریخ تولد محل صدور نام شهر مدرک تحصیلی مدرک فنی سابقه فعالیت تعداد کارکنان مدرک فنی نوع مالکیت متراژ مغازه تلفن تلفن همراه آدرس مدارک